보험개발원, 자보 신뢰 제고 위한 보상기준 표준화 방안 공개
‘경상환자 과잉진료 인지시스템’ 개발…“객관적 보상기준 확립”
대한의학회 임상진료지침, 오는 7월 ‘표준치료가이드’로 등록
강호 원장 “보험소비자 이해와 신뢰 제고 높이는데 총력”

교통사고 환자의 ‘과잉진료’로 인한 자동차보험 진료비가 지속적으로 상승하자 보험업계가 경상환자의 도덕적 해이에 대응하기 위한 구체적 방안 마련에 나섰다.

경상환자의 과잉진료 인지시스템을 개발해 보험금 누수를 사전에 예방하고, 객관적 보상기준을 확립할 수 있도록 건강보험심사평가원 심사지침과 보험사 보상지침을 연계하는 방안도 추진한다.

보험개발원은 16일 이같은 내용의 자동차보험 신뢰 제고를 위한 보상기준 표준화 방안을 공개했다.

강호 원장은 “경상환자의 과잉진료 등 도덕적 해이로 인해 보험금 누수가 만성화됨에 따라 선량한 보험가입자의 보험료 인상을 야기하고 자동차보험에 대한 보험소비자 신뢰는 크게 저하됐다”고 지적했다.

강 원장은 “보험업계가 경상환자의 도덕적 해이에 합리적, 효과적으로 대응할 수 있도록 대응하는 한편 원가지수 산출·공표를 통해 자동차보험료 정상화를 지원함으로써 보험 소비자의 신뢰를 회복할 필요가 있다”고 말했다.

먼저 보험개발원은 자동차보험과 실손의료보험 일부 가입자의 과잉진료 등 모럴 해저드 최소화를 위해 자동차보험의 ‘경상환자 과잉진료 인지시스템’을 개발해 모럴 해저드 판단 기준을 제공할 계획이다.

현재 보험사기 대응을 위한 장치로는 ‘보험사기인지시스템(금융감독원)’, ‘보험신용정보통합조회시스템(한국신용정보원)’ 등이 운영 되고 있으나, 과잉진료 대응 시스템은 없는 상황이다.

이에 경상환자의 과거 자동차사고 진료특성과 의료기관 진료패턴을 토대로 과잉진료 개연성을 건별로 종합평가해 보험금 누수를 사전에 예방하겠다는 방침이다.

또 진료수가와 현실소득액, 자동차 부품가격, 정비공임 등 자동차보험에 영향을 미치는 원가요소를 선별, 지수화해 공표하고 다음해 예측지수를 산출해 보험사에 제공할 예정이다.

더불어 교통사고 환자의 주관적 판단이 아닌 과학적·객관적 부상판단 기준을 따른 객관적 보상기준을 확립하기 위해 오는 7월 대한의학회 임상진료지침을 ‘표준치료가이드’로 등록할 계획이다.

보험회사를 대신해 자동차보험의 진료수가 심사·조정 업무를 맡고 있는 심평원의 심사지침과 보험사의 보상지침을 연계하는 방안도 추진한다.

특히 백내장, 도수치료 등 비급여 과잉진료와 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 풍선효과 등으로 비급여 보험금 관리 필요성이 대두됨에 따라 실손의료보험 지속가능을 위한 정부와 유관기관과의 공동대응을 강화할 방침이다.

이를 위해 모럴해저드 유형별 통계분석, 급증한 진료 항목 파악 등 비급여 진료비 청구양상 변화를 분석하고, 심평원 공공데이터 등 외부자료와 샘플통계를 연계해 비급여 가격정보 등을 제공할 예정이다.

강 원장은 “국민 실생활과 밀착된 자동차보험과 실손의료보험에 대한 소비자의 이해와 신뢰 제고를 위해 총력을 다 해 지원할 예정”이라며 “과잉진료 의심 건에 대한 조속한 합의나 집중관리를 통해 보험금 누수를 예방할 수 있을 것으로 기대된다”고 말했다.

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