[인터뷰]가톨릭대학교 부천성모병원 이승원 교수

2015년 4월 다클린자-순베프라 병용요법(이하 닥순요법)의 급여 승인 후 국내에서도 만성C형간염 치료에 DAA(Direct Acting Agent) 요법이 본격적으로 사용되기 시작했다.

DAA요법은 C형간염 완치율은 대폭 높이고 부작용은 개선했다는 임상시험 결과를 바탕으로, 이전의 표준치료법인 페그인터페론 알파+리바비린(IFN+RBV) 요법을 빠른 속도로 대체하고 있다.

DAA요법 도입 2년여가 지난 현재 C형간염 치료 현장의 반응은 어떤지, 임상시험 결과가 실제 임상에서도 통용되는지, 의외의 부작용은 없는지 등에 대해 가톨릭대 부천성모병원 소화기내과 이승원 교수에게 이야기를 들어봤다.

-DAA요법 도입 후 체감하는 변화는.
신약들이 나왔다는 이야기를 듣고 치료를 위해 내원한 환자 수가 증가했다(이전 치료 실패 및 초치료 환자 모두). 이는 약제 부작용이 적어 치료가 훨씬 수월해졌기 때문인 것 같다.

과거에는 인터페론+리바비린 요법으로 1b 유전자형 C형간염 환자들을 치료할 때, 환자들은 많은 부작용을 겪으면서 1년간 치료를 해도 완치율(SVR)이 60%밖에 되지 않았다. 즉, 40%의 환자들에겐 치료 실패라는 말을 해야 했다. 의사로서도 힘들었다.

그러나 DAA요법은 치료율이 높아진 것뿐만 아니라, 부작용도 적다. 닥순요법의 경우 치료비도 인터페론+리바비린 요법 보다 100만원 이상 저렴하다. 심지어 “이런 치료는 100번 더 하겠다”고 말하는 환자가 있을 정도다.

또 인터페론+리바비린 요법과 달리 DAA는 간경변, 간암, 고연령 등에 상관없이 치료가 가능해, 치료대상 환자군도 확실히 넓어졌다.

-C형간염에 걸린 줄 알고도 치료를 안 받은 환자가 있었다는 뜻인가.
그렇다. ▲치료 실패자 ▲진단받았으나 치료받지 않은 환자 (Naïve) ▲감염 사실을 인지하지 못했다가 건강 검진을 통해 진단받아 찾아오는 환자, 이 세 부류의 환자들이 최근 병원을 많이 방문했다.

-DAA요법들의 임상시험 결과를 보면 SVR12이 90% 이상이다. 실제 임상에서도 이러한 결과를 보이는지.
오는 23일 간학회에서 발표 예정인 CMC 계열 8개 병원의 리얼라이프 데이터 분석 결과, 닥순요법의 SVR12은 95.6%였다(n=520, 2017년 4월 기준). 오는 9일까지 데이터를 모으는 중이기 때문에 최종 확정된 SVR은 아니지만, 닥순요법은 임상시험 결과와 리얼라이프 데이터가 거의 동등할 것으로 예상된다.

닥순요법은 부작용이 적어 실질적으로 치료 중단에 이르는 경우가 거의 드물다. 부작용 모니터링은 해야 하지만, 간 기능이 나쁘지 않고 크레아티닌 수치가 괜찮은 환자들은 수월하게 C형간염을 완치할 수 있었다.

-DAA 요법에 사용되는 C형간염 신약들의 각 임상시험 SVR 결과를 보면, 90% 이상이라는 점은 같지만 세부적으로는 수치가 조금씩 차이가 있다. 이 차이를 어떻게 해석해야 하나.
중요한 것은 리얼라이프 데이터다. 닥순요법은 임상 결과 SVR12 95%였는데 리얼라이프에서도 95~96%가 나왔고, 소발디도 임상과 리얼라이프가 비슷한 결과를 보였다.

임상시험 결과 치료 성공률이 100%인 약제라 하더라고 실제 리얼라이프를 확인을 해봐야 한다. 실제로 리얼라이프 데이터가 100%라면 고무적인 결과일 것이다. 리얼라이프 데이터는 최소 1년 정도 (처방경험이) 있어야 정확히 알 수 있다.

-일각에선 신약이 비슷한 시기에 다수가 출시되면서 처방이 복잡해졌다는 이야기도 있다. 약물 선택 기준을 조언한다면.
다양한 약제들이 출시돼 환자의 선택의 폭이 넓어졌다는 점은 고무적이라고 생각한다. 개인적으로는 치료제를 선택할 때, 약제에 대해 정확히 이해하고 환자들에게 정보를 전달한 후 상의해서 결정한다.

각 약제의 ▲치료 성공률 ▲부작용 발현율 ▲약제 간 상호작용 ▲가격 등 네 부분을 명확하게 설명한다. 사실상 DAA는 부작용은 거의 없기 때문에, 결국 ▲가격 ▲치료 성공률이 환자들이 치료제를 선택하는 가장 중요한 요인이다. 물론 약제 간 상호작용에 차이가 없을 때 이야기다.

예컨대 닥순의 경우 가장 큰 장점은 국내 최초로 출시돼, 가장 많은 치료 경험과 이를 통해 입증된 효과와 안전성이라고 할 수 있다. 즉, 실제 처방환경에서 임상과 동등한 수준의 리얼라이프 데이터가 입증되었다는 점이 경쟁력이다.

또 다른 장점은 약가다. 닥순요법의 (현재 출시된 DAA요법 중) 약가(총 24주 치료기준 환자 부담금 257만원, 환자부담비율은 약제비의 30%)가 가장 저렴하다. 실제로 환자들이 치료제를 선택하는 데 있어서 약가는 매우 중요한 고려 요인이다.

-DAA요법으로 실패한 환자들에 대한 차선책은.
유전자형 1b형은 아직 2차 치료제가 없다. 현재 2차 치료제로 임상시험 중인 제제들이 있다고 알려져 있다. 또 국내에서 2차 치료제로 보험 급여를 받는 약제도 없다. 때문에 초기 치료의 성공이 중요하다.

-유전자형이나 동반 질환으로 인해 치료가 까다로운 환자는 어떻게 접근해야 하나.
우리나라에서는 치료 성공률이 떨어지는 유전자형 3형 환자는 드물기 때문에 유전자형에 따른 치료의 어려움은 경험하지 못했다. 대부분의 국내 의료진들도 유사하지 않을까 싶다.

동반 질환의 경우는 간 또는 신장 기능이 좋지 않은 환자들의 치료가 까다롭다. 유전자형 2형의 경우 신장기능이 좋지 않으면 (eGFR 30 미만) DAA요법을 사용할 수 없다. 유전자형 1b에서는 닥순요법이 투석 환자들에서 효과가 매우 좋기 때문에 문제가 되지 않는다. 투석을 할 정도는 아니나 신장 기능이 좋지 않아 약제 용량을 조정해야 하는 환자들은 신장 기능을 면밀히 모니터링하면서 치료해야 한다.

DAA요법은 약제 간 상호작용을 치료 전 반드시 고려해야 한다. 동반 질환이 많을수록 복용하는 약이 많기 때문에 더욱 신중해야 한다. 많은 수의 약을 복용 중이라면, 이를 완전히 파악하고 치료 전략을 수립하는 것이 중요하다.

DAA요법과 약물상호작용이 발생할 수 있는 약제가 있다면, 처방의에게 6개월 간 약 복용을 중단하는 것이 가능할지 확인한 후 치료를 시작한다.

C형간염은 치료 성공률이 높은 질환이므로 약제의 부작용, 상호작용, 치료 성공률, 가격에 대한 정보만 환자에게 정확히 줄 수 있으면 대학병원이든 의원이든 어디에서 처방해도 무관하다고 생각한다.

-C형간염 치료에서 남은 숙제는.
C형간염 환자 수는 국내 집단 감염 당시 폭발적으로 증가했다가 최근 주춤하는 추세다. C형간염을 완전히 박멸시키려면 ▲검진(Screening) ▲확진 ▲치료 이 3단계가 모두 확실하게 이뤄져야 한다.

국내 집단 감염 사태 이후 우리나라에서도 HCV 항체 검사를 전수 조사하고 있고, 이 검사가 확대될수록 더 많은 조기 발견이 가능해질 것이다. 숨어있는 환자를 발굴하고 잘 치료하면 환자 만족도도 높아지고, 더 나아가 사회적으로도 공공 건강 증진 및 비용 대비 편익 등의 이점이 있다.

저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포 금지