'공단, 쇄신이냐 해체냐' ⑥…부실 오명 못벗는 장기요양보험·건강검진

국민건강보험공단이 위태롭다. 연일 계속되는 공단의 방만경영 논란은 좀처럼 가라앉을 기미가 보이지 않는다. 오히려 공단이 건강보험료 징수와 건보 재정관리 부실 등의 책임을 외부로 떠넘긴다는 의혹만 커진다. 공단은 쇄신을 통해 건강보험의 지속가능성을 담보하겠다고 공헌하고 있지만 일각에서는 공단 해체를 주장하기도 한다. 이에 본지는 공단의 ‘쇄신 혹은 해체’를 주제로 7회에 걸쳐 기획기사를 준비했다. 그간 공단을 둘러싼 문제점을 점검하고 근본적인 해결책은 무엇인지 짚어볼 예정이다.

 

 

[청년의사 신문 양금덕]

 

요양보호사는 농사일 시키고, 있지도 않은 사회복지사를 고용했다며 급여비를 청구하는 요양병원, 임상병리사도 없이 출장검진을 하는 의원, 자궁경부암 검진을 의사가 아닌 간호사가 하는 의원. 국민건강보험공단은 지난 7월 건강보험 재정누수 사례를 분석한 결과 이같은 26개 유형의 부당청구가 매년 반복적으로 발생하고 있다고 했다. 공단은 이를 뿌리 뽑지 못하는 이유에 대해, ‘진료비 청구체계의 한계와 현지조사 등 권한 부족 때문’이라고 주장했다. 하지만 보건의료계 전문가들은 제도적인 한계가 있는 것은 분명하지만, 면밀한 실태 조사를 공단이 먼저 실시하는 것이 필요하다고 지적한다. 의료계에서는 공단이 노인장기요양보험과 건강검진 관리를 제대로 하지 못하면서 제도나 의료기관의 탓으로만 돌리고 있다고 주장한다. 이대로 뒀다가는 국민 의료비 부담은 물론 건강보험재정도 위태로울 수 있다는 진단도 나온다.

졸속 시행에 장기요양-검진 휘청

노인장기요양보험과 건강검진은 국민건강보험공단의 주요 업무 중 하나다. 실질적인 제도 운영과 관리 업무를 모두 공단이 맡고 있다. 이들 제도는 수급자 및 검진대상자 확대 등으로 양적으로 팽창한 반면 요양기관의 서비스 수준차이가 커 제도 개편이 시급한 상황이다.

장기요양보험은 노후의 건강증진과 생활안정을 도모해 국민의 삶의 질을 향상시키기 위해 2007년 도입된 제도로, 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 노인에게 신체활동 또는 가사활동을 지원하는 다양한 요양급여 서비스를 제공하고 있다. 올해 장기요양 서비스를 받은 노인의 수는 39만2,927명으로, 이는 전체 노인인구의 6.2%에 해당한다.

공단은 노인장기요양보험법에 따라 장기요양 수급자 관리부터 급여비 청구·심사·지급, 사후관리 등 일련의 과정을 관리한다. 문제는 매년 수급자 수가 증가하는 만큼 장기요양기관의 수도 기하급수적으로 증가해 총체적인 관리에 한계가 드러나고 있다는 점이다.

장기요양기관은 2008년 4,562곳(시설 1,271개소, 재가 3,291개소)에서 현재(6월 기준) 1만6,046개소(시설 4,766개소, 재가 1만1,280개소)로 6년 만에 3.5배로 늘었다.

이처럼 요양병원이 난립하면서 요양서비스가 아닌 수익창출의 수단으로 요양병원이 변질되는 경우도 늘고 있다. 병원 간 경쟁이 심해지면서 환자 유치를 위한 본인부담금 할인, 면제, 불법 유인행위 등 부작용도 생기고 있다.

또 요양병원과 요양시설의 구분이 모호해 환자가 뒤섞여 제대로 된 치료와 돌봄을 받지 못하는 사례도 부지기수다. 장기요양 서비스는 인정기준에 따라 장기요양등급 1~3등급자로 판정을 받아야만 이용할 수 있다. 수급자는 등급에 따라 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타 재가급여 등 ‘재가급여’와 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설에 입소하는 ‘시설급여’, ‘특별현금 급여’ 등의 급여를 제공받게 된다.

하지만 3등급 인정자 중에서 재가에서 노인을 돌보기 어려운 가정은 시설 입소자격이 없어 입원 치료가 필요하진 않음에도 불구하고 요양병원을 선택하기도 한다. 요양시설에 대한 불신이나 편견 등으로 인해 의사가 상주하는 요양병원을 선택하는 경우도 있다. 또 재가서비스는 요양보호사 홀로 가정을 방문하는 경우가 많아 제대로 서비스를 시행하고 있는지 확인조차 어려운 현실이다.

실제 간호계 한 관계자는 “공단에서 재가 요양서비스를 할 때는 (간호사가) 요양보호사와 같이 가서 상황을 체크해야 하지만 사실상 요양보호사 1인이 서비스를 하고 있다. 이들 중에는 시간만 때우거나 서류 작성용 서비스를 제공하는 수준에 그치는 경우도 있다”고 말했다. 이어 “요양보호 업무의 구분이 명확하지 않아 본연의 업무가 아닌 가사도우미로 전락하는 경우도 심심치 않게 발생하고 있어 제도적 보완이 필요하다”고 덧붙였다.

공단, 장기요양-검진 실태 파악 시급

이같은 문제가 발생하는 이유는 뭘까. 직접적인 이유는 실태파악 등 공단의 관리감독 기전이 부족하기 때문이라는 지적이다. 특히 의료계에서는 노인장기요양을 총괄하는 공단이 수급자관리와 기관 평가부분에서 폐쇄적으로 일하고 있다고 비판하고 있다.

대한의사협회 관계자는 “장기요양보험제도가 ‘先 시행, 後 보완’식으로 추진되다 보니 실제 요양병원과 요양원의 기능재정립이 돼 있지 않고 환자들이 경제논리로 치료기관을 선택하고 있다”고 지적했다.

이 관계자는 “구조적인 제도의 결함을 장기적으로 해결하고 적정 급여를 지급해야 하는데, 공급자인 병원과 요양원만 쥐어짜기식으로 사태를 해결하려는 것이 문제”라고 지적했다.

공단이 적정 수가 지급 등 제도 개선을 위해 실태파악에 집중해야 한다는 목소리도 있다.

경제정의실천시민연합 남은경 사회정책국장은 “현재 장기요양 운영은 공단이 하고 행정적 처분은 지자체가 하는 등 따로 이뤄지고 있다. 해당 기관들이 제 역할을 잘 수행하고 있는지부터 명확히 파악하는 일이 우선시돼야 한다”고 말했다. 이어 “기존의 평가는 계도 차원에 그치고 있지만 공단의 관리, 감독을 강화해 순차적으로 평가 강도를 높여 질 향상을 유도해야 한다”고 덧붙였다.

공단이 인력 부족을 이유로 관리 업무는 등한시하는 대신 요양병원의 부당청구 적발에만 혈안이 돼 있다는 지적도 있다.

새정치민주연합 김성주 의원은 “장성요양병원의 화재를 보더라도 관리감독의 주체인 복지부와 지자체의 책임은 없고 오롯이 요양병원의 잘못인양 치부하고 있다”면서 “요양병원이 돈벌이 수단으로 전락되도록 방임하고 무분별한 난립과 불법행위를 방조한 정부 책임도 크다”고 말했다.

이어 그는 “복지부가 공단 등과 함께 전국 요양병원을 대상으로 불법행위 합동단속을 실시하는 것 또한 땜질식 단속과 규제강화에 불과하다”면서 “근본적인 해결방안을 마련해야 한다”고 주장했다.

공단 “인력 한계…현지조사권도 필요”

공단도 장기요양기관의 관리감독 등의 현실적인 한계를 인정하고 있다. 가장 큰 문제는 인력부족으로, 공단은 제도적 보완책 마련을 추진하고 있다고 설명했다.

공단 김태백 장기요양상임이사는 “장기요양의 질적 수준 확보가 가장 시급한 문제인데 이를 해결하기 위해 가장 필요한 것은 인력 확보다. 제도 도입으로 인해 수급자 수가 급증한 데 비해 이를 관리할 직원 수는 제자리다 보니 현지 확인이나 수급현황 조사에 한계가 있다”고 말했다.

제도 도입초기에는 수급자가 17만명이고 이를 관리하는 직원 수가 2,496명이었던 데 비해, 현재 수급자수는 44만명으로 2.7배 늘었지만 직원수는 2,997명으로 크게 늘지 않았다는 것이다. 더군다나 수급자 관리와 평가, 급여, 사후서비스모니터링 등 신규 업무까지 늘어나면서 현실적인 한계에 봉착했다는 게 김 이사의 설명이다.

김 이사는 “단순히 말해 2,000명으로도 장기요양 업무를 맡을 수는 있다. 하지만 그렇게 되면 방문 조사시간은 현재 한 시간 반에서 10분으로 줄어드는 등 질적인 수준 차이가 확연히 날 수밖에 없다”면서 “장기요양은 타 보험과 달리 인력에 전적으로 의지하는 만큼 관리와 운영을 위해 최소한의 인력 확보가 중요하다”고 말했다.

이어 그는 “공단의 시설관리감독이 중요한데 인력부족으로 현지조사에 한계가 있다 보니 온갖 불법 부당행위가 생긴다”면서 “해당 내용은 시군구에 전달해 처분 등을 요청하고 있지만 한계가 있는 만큼 업무 효율과 관리를 위해 현지조사권이 필요하다”고 설명했다.

 

제도적 개선, 평가 체계 내실화 시급

전문가들은 근본적으로 제도의 개선이 시급하다고 한목소리를 내고 있다. 요양병원과 요양시설을 형식적으로 구분해놓는 데 그치는 것이 아니라 환자 상태에 따라 적절한 치료를 받을 수 있도록 인프라를 구축하고 이를 체계적으로 관리해야 한다는 의미다.

참여연대는 최근 이슈리포트를 통해 “장기요양 급여량의 현실화, 노인요양병원의 입원 또는 전원 통제기제 구축 등이 필요하다”고 주장했다. 급여량 제한으로 인해 재가요양을 포기하고 요양병원으로 입원하는 경우가 발생하지 않도록 급여대상을 확대해야 한다는 것인데, 동시에 요양병원에도 입원 대상자를 한정하고 시설과 연계하는 체계를 만들어야 한다고 주장했다.

또한 요양병원의 인증평가를 민간에서 수행하는 만큼 객관성 검증이 어려우니 공공기관으로 변경해 평가의 공공성과 투명성을 담보할 수 있어야 한다고 참여연대는 주장했다.

의료계에서는 요양병원이 요양원 환자를 보지 않아도 충분히 운영할 수 있을 만큼 급여 보상이 이뤄져야 한다고 주장했다.

의협 관계자는 “요양병원과 요양원의 역할 구분은 급여보상이 선제적으로 이뤄져야 하며, 관리 인력은 현재 건보 등 공단의 잉여인력을 투입하면 충분하다. 현재 인력을 재조정해 업무의 효율성을 높여야지 무조건적으로 인력을 증원할 필요는 없다”고 말했다.

김성주 의원은 노인요양서비스의 공공성 강화를 위한 대안으로 공공요양병원 모델 정립을 제시했다.

김 의원은 “안전관리 미흡과 돈벌이에 악용되는 사무장 요양병원 등 문제가 큰 요양병원은 주기적이며 강도 높은 관리감독과 처벌을 통해 퇴출시켜야 한다”면서 “동시에 초고령화 사회에 걸맞은 요양병원의 적정 공급 방안에 대한 연구가 필요하다”고 말했다.

이어 그는 “현재의 병원 규제 강화 방식보다는 1개 시·군·구에 1개의 공공요양병원을 설립해 공공요양병원 모델을 정립해야 한다”면서 “이를 통해 자연스러운 서비스 경쟁을 유도해 질 관리를 도모하고, 필요시 공단에서 이를 직접 설립·운영하는 것도 바람직하다”고 조언했다.

동시에 건보와 통합한 관리 시스템을 구축해 부당청구와 허위청구 등의 사례를 발굴할 수 있도록 해야 한다는 의견도 있다.

서울의대 의료윤리학교실 김윤 교수는 “공단이 자체적으로 시설과 재가서비스의 질 관리를 철저히 해야 하며, 건보도 관장하는 만큼 장기요양과 통합적으로 관리할 수 있는 시스템을 마련해야 한다”면서 “또한 시설평가 결과 등을 공개해 서비스 수준을 향상시킬 수 있도록 보완해야 한다”고 말했다.

복지부도 공단이 청구단계에서부터 리스크를 관리하고 허위청구를 차단할 수 있도록 시스템을 개발해야 한다고 조언했다.

복지부 요양보험운영과 맹호영 과장은 “공단이 장기요양업무를 수행하는 데 인력이 부족한 것은 사실이지만 IT가 발달한 만큼 건보 데이터 등과 연계해 악의적인 부당청구를 못하도록 시스템을 개발할 수 있을 것”이라면서 “공단 직원들의 사기진작과 현지조사 수준을 높이기 위해 조직 분위기 쇄신과 조직개편 등도 필요하다”고 말했다.

이어 맹 과장은 “장기요양서비스의 질적 개선에 대한 목소리가 많아지는 만큼 정부도 의료기관 기능정립을 위한 방안을 검토 중에 있다”면서 “현재 치매특별등급 등 대상을 확대해 나가고 있으니 향후에는 주·야간 등 프로그램을 다양화해야 한다고 생각한다. 이 일환으로 장기담당센터를 초빙해서 정보공유마당을 만들었으며 더 확대해서 나갈 것”이라고 말했다.

또 “공단이 운영하는 서울요양원도 향후 요양시설의 적정수가와 운영방식 등을 도출하는 데 기여할 것으로 보인다”고 덧붙였다.

건강검진 수검률 안정, 부당청구도 여전?

건강검진도 노인장기요양보험제도처럼 빠른 시일 내에 정착됐지만 일률적인 검진 항목 적용에 비해 검사의 정확도가 낮다는 문제를 안고 있다. 현재 국가 건강검진은 건강검진기본법에 따라 복지부가 제도와 정책을 수립하면 공단은 수검률, 질 관리, 검진 사후관리를 담당하고 있다. 검진은 영·유아부터 학동기, 성인기, 노년기에 걸쳐 다양한 항목으로 구성돼 있다.

검진을 실시하는 기관의 수는 2009년 2,235개소에서 지난 6월 기준 1만8,243개소로 8배 이상 늘었다. 수검자도 1,800만명에서 지난해 2,300만명으로 30%가 늘었다. 검진 항목도 일반검진, 영유아 검진, 암검진, 구강검진 등 대상이 확대되면서 안정기에 접어들었다.

하지만 일반검진의 1차 수검률이 72%인데 비해 2차 수검률은 35.5%에 그치는 등 검사에서 이상소견이 발견되더라도 적절한 치료로 이어지는 경우가 절반에 그친다. 또 수검의 정확도, 검진 장비 노후화 등의 관리 부실 문제도 지적되고 있다. 이러한 관리 부실로 인해 의사가 없이 검진을 하거나 장비나 시설 수준이 적절하지 못한 상태에서 출장검진 등을 실시하는 경우가 많다.

실제 공단에 따르면 지난해 검진기관 968개소가 부당 검진으로 적발됐으며 건수로는 30만여건에 달했다. 환수결정금액만 18억여원인데 이중 3억6,000여만원은 환수조차 못했다. 검진기관의 부당청구건수는 매년 줄어들 기미가 보이지 않고 있는 상태로 5년간 부당적발기관수는 5,841건, 적발건수는 137만여건으로 환수결정금액 금액만 225억원 정도다. 특히 부당청구로 적발된 사유를 보면 10건 중 1건은 의사·치과의사 없이 검진을 한 경우로 검진의 정확성마저 의심스러운 상태다.

“검진관리체계화 일원화 등 개선돼야”

이같은 현상은 검진제도의 안정적 정착을 위해 수검률 향상에만 집중하면서 상대적으로 질 관리가 부실했기 때문이라고 전문가들은 평가했다.

김윤 교수는 “검진결과에 따라 의료기관을 이용해 적절한 치료를 받는 등 사후관리가 필요하지만 실제 치료로 이어지는 경우는 전체의 6~7% 수준에 그치고 있다.”고 설명했다.

이어 김 교수는 “검진 기계 등 시설의 규제가 미비하다 보니 노후 기계로 검진을 해 판독의 정확성이 떨어지기도 하고 출장검진 등의 질 관리가 제대로 안 되고 있다”고 지적했다.

이에 김 교수는 단순 검사가 아닌 예방관리가 가능한 검진이 될 수 있도록 검진 항목정비와 질 관리 체계를 갖춰야 하며 부실검진기관을 퇴출할 수 있는 성과평가체계도 필요하다고 조언했다.

또한 수검자에게는 무분별한 검진의 폐해 등도 알려 검진의 선택권을 부여하고 시행기관이 학교장, 보건소, 공단 등으로 분절되어 있는 검진을 통합 관리할 수 있는 별도의 기구가 필요하다고 강조했다.

의료계는 공단이 검진기관에 표준화 지침을 제시하고 제대로 관리하지 않고 있으며 단순 행정업무만 늘리고 있다며, 장기적으로는 검사결과를 담당 의료기관을 통해 관리 받을 수 있도록 검진 수가를 만들어야 한다고 주장하고 있다.

김윤 교수도 “검진기관은 별도의 검사 기관이 아닌 1차 의료기관이어야 한다”면서 “지속적으로 내원하던 의원에서 검진을 받으면 자연스럽게 예방과 관리가 가능해질 것이며 필요에 따라 일부 검사만 타 기관에 의뢰하면 된다. 상담과 만성질환 관리에 대한 적절한 수가를 지급해 주면 된다”고 말했다.

공단도 검진의 내실화를 위해 전문가 자문단을 구성하고 검진항목의 타당성 검토, 종합시스템 구축 등을 준비하고 있는 상황이다.

공단 건강증진실 관계자는 “건강검진 기관에 대해 2년에 한 번씩 정기점검을 하고 있는데 지난해 12월부터는 종합시스템을 구축해 검진 결과 등 데이터 통계를 이용해 문제가 있는 기관을 선별해 현지 확인을 하고 시정할 수 있도록 하고 있다”면서 “검진 기본법에 근거해 필요시 환수고지하고 행정처분 의뢰 등도 실시하고 있다”고 설명했다.

이어 이 관계자는 “검진법 도입 5년이 지난 만큼 현장의 의견을 수렴해 내년도 검진제도 전면개정시 의견을 제시할 수 있도록 준비 중”이라면서 “전문가들의 의견을 적극 수렴해 제도의 내실화를 위한 항목개발, 데이터 축적 등에 노력할 것”이라고 말했다.

이에 대해 복지부 건강증진과 관계자는 “건강검진의 전반에 걸친 개선방향을 마련하기 위해 연구용역을 진행 중에 있다”면서 “정부의 5개년 계획에 따라 내년에 국가검진 전반에 대한 기본계획을 수립할 것이고 이에 따라 향후 제도 개선이 이뤄질 것”이라고 설명했다.

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